健海科技：专注“诊后疾病管理”

　　文｜《小康》 降蕴彰

　　作为国内第一个专注“诊后疾病管理”的公司，健海科技还探索了一套基于健康教练的创新患者管理模式，深度赋能诊后疾病管理发展。

　　2023年，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发了《改善就医感受提升患者体验主题活动方案（2023—2025年）》，其中提出，鼓励有条件的医疗机构通过随访平台加强与患者的沟通互动，“加强诊后管理与随访”。

　　究竟什么样的患者需要进行诊后管理？出院后怎么用药？出现异常情况该如何处理？康复期运动需要注意些什么……对于一位患者来说，这一系列问题都是出院后的“后顾之忧”，诊后管理，尤其是诊后疾病管理的重要性不言而喻。

2023年6月，健海科技联合杭州师范大学医学部执行部长、心理学博士骆宏教授，共同翻译了美国健康研究专家梅格·乔丹博士撰写的《如何成为一名整合健康教练》一书。

　　杭州健海科技有限公司（简称健海科技）成立于2015年，是第一个在中国市场专注“诊后疾病管理”的公司，目前在国内诊后疾病管理市场占有率高达70% 。近年来，健海科技在国内“诊后疾病管理”领域又开创了多个第一，引起业内外的广泛关注。2022年8月，由国家卫生健康委医院管理研究所发起，北大肿瘤医院作为牵头研究单位，杭州健海科技有限公司提供服务设计和技术支持的国家级课题——“诊后疾病管理模式探索研究”正式启动，旨在探究诊后疾病管理的国家级标准与规范。

　　在“诊后疾病管理模式探索研究”启动仪式上，国家卫健委医院管理研究所医疗服务与安全研究部主任徐笑表示，该项研究课题将选取全国范围内各级各类综合医院及肿瘤专科医院5—8家作为项目试点医疗机构，具体针对单病种疾病诊疗所在科室开展模式实践，并将在30家医院推广应用，最终评估制定出一套乳腺肿瘤、胃肠肿瘤和结直肠肿瘤3个单病种患者诊后疾病管理路径，总结出诊后疾病管理技术规范，形成诊后疾病管理模式评价指标体系。

　　开创多个第一

　　对于大多数人来说，诊后疾病管理还是个新鲜事。2023年下半年，温州市人民医院成立了诊后疾病管理中心，该部门负责人张滕飞举了一个“诊后疾病管理”实例：近期，做了肝胆外科手术的陈大伯，根据医生的建议在离院前签署知情同意书，接受诊后管理。出院前一天，医院健康管理师来到病房对陈大伯进行出院注意事项的宣教，并通过系统将患者信息匹配至对应疾病的管理路径，按照流程对陈大伯开展健康管理。陈大伯出院后的第二天，健康管理师就通过电话对他的手术创口情况进行跟踪随访，之后的每日用药及营养和运动建议、伤口护理等宣教知识，通过小程序按时推送。第三天，陈大伯出现了伤口疼痛、恶心腹泻、体虚无力等情况，他立即拨通了诊后疾病管理中心的电话，健康管理师对其进行相应的护理指导、病情观测等干预措施，同时予以运动、营养处方等建议。医院健康管理师对陈大伯的个性化康复管理指导时长一个月，帮助患者平稳度过了术后恢复期。

　　温州市人民医院副院长陈新国介绍，诊后疾病管理主要有“六大处方”：疾病跟踪、用药指导、护理宣教、营养干预、运动辅导、心理疏导。“医生根据病情判断，然后病人知情同意，就可以进入诊后管理。”

　　健海科技创建初期就定位于“互联网+诊后疾病管理”的模式。据该公司创始人兼首席执行官汪健介绍，2015年，国内互联网医疗进入快速发展期，市场规模不断扩张，但这一时期的医疗主要集中于诊前、诊中的流程优化，忽视了患者的诊后管理，尤其是诊后疾病管理。当时的互联网医疗市场，在如何通过连续性的医疗服务解决患者的院外管理问题，提升患者院外依从性、改善疾病患者预后方面，基本上是空白。凭借敏锐的观察力、洞察力，汪健抓住机遇创建了健海科技，下决心把公司打造成为互联网+诊后疾病管理中心建设及服务运营的现代化企业。

　　健海科技自创立以来始终扎根“诊后疾病管理”，一步一个台阶，把公司做强做大，走出了一条高质量发展之路：2016年，发布首个诊后患者管理SssS平台“云随访”；2017年开发出首个诊后患者管理AI引擎；2018年推出首个“随访处方”开创疾病管理服务，成立“人工智能慢性疾病管理高新技术研究开发中心”；2019年提出“第三方疾病管理服务”理念，创造服务处方外流新模式；2020年收购从事人工智能开发与应用的长沙思远科技实业有限公司，诊后疾病管理市场占有率达到70%，同年荣获“国家级高新技术企业”称号；2021年提出了“百科千院”的计划，率先发起健康教练技术研究，创建了国内第一个“数字化健康教练研究院”；2022年与北大肿瘤医院协作，共同推动“诊后疾病管理模式探索研究”正式启动……

　　现在公司已经实现了对患者从离院到家庭到复诊的病程全周期管理，为患者提供连续的、全周期的个性化院后管理服务。具体来说，对患者采取两种服务模式：一是把整个疾病管理体系输出给医院，并提供基础设施建设和培训，由医院去为患者服务；二是与医院合作共建诊后疾病管理中心，以医院专家团队为指导，由健海科技疾病管理团队提供包含医学管理路径、健康教练团队、IT团队、质量监管团队等在内的经验、技术、人力支持，最终实现立体式的患者管理服务体系。

　　发起健康教练技术研究

　　2021年，健海科技发起健康教练技术研究，在国内创建了第一个“数字化健康教练研究院”。通过将健康教练理念与诊后疾病管理进行融合与创新，公司组建起一支200人规模的健康教练团队，并定期围绕内容学习、角色演练、实践运用等展开专业培训，逐步提高健康教练人员的素质。

　　2023年6月，健海科技联合杭州师范大学医学部执行部长、心理学博士骆宏教授，共同翻译了美国健康研究专家梅格·乔丹博士撰写的《如何成为一名整合健康教练》一书。这本专业著作不仅向中国读者介绍了世界健康教练发展的现状和趋势，更为国内健康教练职业入门、日常培训、情景模拟、应用实践等提供了系统的实操指南。

　　2016年10月25日，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，提出了大健康发展的理念。骆宏教授说：“这也意味着过去我们只关注如何治疗疾病，而如今我们需要以促进人的健康为中心。健康教练的价值和意义正在于帮助个体和群体通过健康行为改变，实现一种更有效的慢性病管理方式，实现一种更积极的健康生活方式。健康教练不但要减少亚健康，还要提高个体的身心素质，帮助人们了解如何从透支健康、治疗为主的生活方式转向呵护健康、预防为主的生活方式。”

　　一个需要健康教练的时代正在到来。目前研究数据显示，目前我们国家一半的中老年人都有慢性病，如何让其主动采取健康的生活方式，是一个亟待解决的问题。对于慢性疾病患者来说，在院内医生给出诊断和治疗方案后，患者院外能否按医嘱坚持治疗乃是关键，然而数据显示，现代社会中不断上升的慢病发病率，约75%正是由于居民日常不良生活方式相关因素造成。这也意味着，培养院外高依从性患者，让其自主参与健康目标的设定，是大健康时代下仍需努力的重要方向。“健康教练的价值和意义正在于帮助个体和群体通过健康行为改变，实现一种更积极的健康生活方式。”骆宏教授表示。

　　健海科技成立数字化健康教练研究院之后，一方面通过对国外相关书籍和文献进行翻译、学习和研究，展开中国本土化教练技术的前沿理论研究和应用实践探索，另一方面将健康教练技术与信息系统深度融合，打造健康教练人机交互服务平台，切实保证管理质量与效果。据了解，通过与医疗机构的合作，现在健海科技健康教练团队每月协助医疗机构管理患者人次已达近10万，且这一数字仍在保持快速增长。

　　汪健在接受采访时表示，研究院的教练们在与患者的日常沟通中，有一个很深刻的感受：以往我们可能习惯于告诉患者应该要怎么做，整个过程更像是在跟患者“角力”，而现在学会了与患者“共舞”。这其实就是健康教练与传统管理方式的本质区别所在，即健康教练提供的是一种尊重的、伙伴式的对话，他们不是完全地劝诫、建议和说教，而是以同理心去引导和启发，同时建立融洽关系并跟踪行为和心态改变的进展，以此实现患者自身认可的健康目标。

　　“我们期待持续推动健康教练技术在中国的落地与转化，以人才培养、解决方案、实操指导、质量管理为实践重点，打造具有中国特色的健康教练体系，深度赋能诊后疾病管理发展，助推完善行业顶层设计。”汪健说。

　　本文刊登于《小康》2024年1月上旬刊